慢病防治管理工作计划 第1篇
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健康是金,预防是福。2009年4月,我国出台的新医改方案有一个重要理念“无病为上”,强调疾病的预防、控制。这与2000年前《黄帝内经》中强调的“上医治未病”思想不谋而合。
“健康是为人的第一权利,是人类生存的第一条件,是一切历史的第一前提”。保障人们的健康权,是重大的民生话题,也是关系国家和社会发展的重要课题。2009年12月,河南省疾病预防控制中心(以下简称:河南省疾控中心)主任刘国华为我们解读了“无病为上”这一医改新理念。
记者:针对“看病难、看病贵”问题,国家出台了新医改方案。我们注意到,这次新医改把“无病为上”作为一个重要理念提出。那么,您认为这一理念出现在新医改中的意义何在?请谈谈您对“无病为上”理念的理解。
刘国华:健康在于防治。今天,我们提出的“无病为上”理念,是中华民族最早的“上医治未病”(出自《黄帝内经》)思想,即医术最高明的医生并不是最擅长治病的人,而是能够预防疾病的人;唐代大医学家孙思邈也告诫人们要“消未起之患,治病之疾,医之于无事之前”。
近年来,随着我国社会经济的发展,人民群众的自我保健意识、疾病预防意识也在不断增强,中央和地方各级政府在疾病预防控制方面投入的经费呈大量增长态势。这是新医改提出“无病为上”理念的社会背景。
新医改方案明确的“五项重点改革”、8500亿的总量投入中健全基层医疗服务体系、促进基本公共卫生服务均等化与疾病预防控制密不可分。另外,新医改方案中提出的健全基层医疗服务体系,建立统一的居民健康档案、增加公共卫生服务项目,促进基本公共卫生服务均等化等,都是贯彻“无病为上”理念的体现。
记者:疾病预防控制中心,作为重大疾病防控机构和重点公共卫生服务工作计划和实施方案的执行者、拟定者,在落实“无病为上”理念,在全面提升人们的身体素质,保障人们的健康权方面有什么举措?
刘国华:在“无病为上”理念的落实上,作为疾病防控部门的疾病预防控制中心措施较多,如预防接种,能大幅度降低相关传染病发病率。仅从乙肝疫苗接种资料显示,经过20年的努力,目前河南省全人群乙肝表面抗原携带率已由11.1%下降到3.4%;在慢性非传染性疾病防治中,疾病预防控制机构也开展了卓有成效的健康教育与健康促进。现代医学告诉我们,肿瘤、心脑血管疾病等许多严重危害人类健康的慢性非传染性疾病都有一个较长的隐性发展期,在发生、发展期几乎没有症状,症状显现时就医,疾病往往已发展到中晚期,错过了最佳治疗时机。而且,这些疾病与不良生活方式密切相关。我们通过大众传播媒介,宣传疾病防治知识,在试点地区进行行为干预等,取得了可喜成绩。
另外,疾病防控部门应积极配合政府促进基本公共卫生服务均等化目标的实现。2009年7月,卫生部、财政部及国家人口和计划生育委员会共同制定《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》,推动城乡和地区间公共卫生服务差距的缩小,疾病防控部门应尽可能发挥自身作用。
记者:据统计,慢性病治疗占用了我国大量的医疗资源,那么,在慢性病防治上,您对公众和政府有什么好的建议?今后,在常规体检中是否会增加对慢性病的筛查,或者会采取什么别的措施?
刘国华:根据调查资料显示,慢性病已成为我国城乡居民的主导疾病,这对疾病防控部门、政府及个人都提出了新的要求。
作为疾病防控部门,疾病预防控制中心应在抓好传染病防治工作的同时,推动慢性病防治工作的开展。一是要促进社区卫生服务(中心)站转变职能,真正体现其“六位一体”(预防、医疗、保健、健康教育、康复、计划生育技术指导)功能,发挥其在基本公共卫生服务项目中的具体实施作用;二是加强疾病监测,跟踪了解慢性病发病动态,指导公众预防控制;三是加强公众健康知识的宣传,提高公众的健康意识和防范意识。
当然,各级政府也应强化对慢性病的防治投入、健全各部门协调机制等,这是提升基本公共卫生服务项目工作质量的基础。同时,各地应开展慢性病普查或筛查工作,在当前投入不足的情况下,也可以积极鼓励有条件的地区和单位进行全民或职工体检,做到慢性病早发现、早诊断、早治疗。
重视健康体检,防病于未然,已经成为21世纪健康新理念。对于公众,应通过选择健康的生活方式,戒烟、限酒、合理膳食、进行适当的体力活动、保持心理健康等防止或减少慢性病的发生。定期进行健康检查能及时发现慢性病;及时治疗,能促进康复,减少并发症和伤残的发生,提高生活质量。
新医改中,启动了9项基本公共卫生服务项目,都直接定位于城乡居民,其中有4项(健康档案、健康教育、慢性病管理、老年人保健)与慢性病防治有关,基本卫生服务项目的实施必将促进我国慢性病防治工作的开展。
记者:新医改方案强调疾病防控,就是说疾病预防控制中心今后将要承担更加重大的责任,面对新的形势,河南省疾控中心有哪些应对措施?当前,河南省疾控中心的总体工作思路是什么?
刘国华:当前一个阶段,河南省疾控中心的总体工作思路是“抓好一个基础、突出三个重点”,即以免疫预防与规划全面实施为基础,突出社会和群众关心、关注的突发公共卫生事件应对处理,突出艾滋病、结核病、乙肝等重大传染病和慢性非传染性疾病等重大疾病预防控制,以及突出推行疾病预防控制工作的绩效考核,提高基本公共卫生服务能力。围绕这一思路,全面贯彻落实科学防治措施,预防控制传染病和慢性非传染性疾病的传播和流行。
国家赋予疾病预防控制机构的职能就是疾病预防与控制、突发公共卫生事件应急处置、疫情报告及健康相关因素信息管理、健康危害因素监测与干预、实验室检测分析与评价、健康教育与健康促进、技术管理与应用研究指导等。这就决定了各级疾控机构必须是基本公共卫生服务的主要载体,是专业公共卫生服务体系的重要组成部分,对切实贯彻落实新医改“促进基本公共卫生服务逐步均等化”要求负有重要职责。
慢病防治管理工作计划 第2篇
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一、支部班子和队伍整体能力建设进一步增强
中心始终把班子建设作为促进单位发展的大事来抓，从抓自律、守规矩、强素质入手，努力打造一个团结、务实、勤政、廉政的领导班子。一是坚持政治理论和业务知识学习，不断提高支部班子驾驭工作全局的能力。年初制定了具体的学习计划，并按计划抓好落实，学习中注重理论联系实际，在理清工作思路、解决难点问题上下功夫。中心党支部安排专门时间，系统地学习了十七大报告的全部内容，并根据区委、区政府及卫生局党委的要求，积极开展了“学习实践科学发展观—解放思想大讨论”活动，在中心形成了浓厚的学习氛围。为实现年初制定的“一个确保”的工作目标，中心进一步加强了应急体系建设，调整充实了应急领导小组，完善了应急预案，购置了应急器材、设备。坚持24小时疫情值班制度，要求科以上人员24小时待机，疫情24小时网络直报，组织了突发公共卫生事件应急演练，提高了应对突发公共卫生事件的能力。5月12日汶川发生强烈地震以后，支部班子立即行动，号召全体干部职工伸出援助之手，奉献一片爱心。率先在第一时间内组织中心全体工作人员捐献爱心款，积极交纳“特殊党费”，先后捐款14000余元，全新棉被36床。职工纷纷向党支部递交了赴川进行抗震救灾的申请书，荣长虹同志于6月5日作为第二批疾控人员赶赴四川灾区，圆满完成了任务，并被批准火线入党。三鹿奶粉事件发生后，中心在人员十分紧张的情况下，派出三名同志坚守供奶点两个多月，出色完成了任务。今年手足口病在全国乃至全省局部地区爆发流行，由于我们高度重视，启动应急体系及时，防控措施得力，宣传力度到位，工作方法得当，使手足口病疫情得到了有效控制，并取得了决定性的胜利。期间大家没有过一个双休日、节假日，加班加点工作在防控第一线。中心全体党员职工为实现年初制订的工作目标，团结一致，勤奋工作，出色地完成了年度工作目标任务，受到了上级业务部门和各级领导的好评。二是充分体现以人为本的服务理念，营造中心和谐发展氛围。支部一班人做到了讲原则、顾大局，一心扑在工作上，坚持以人为本，人性化服务。班子内部能相互尊重，相互支持，相互关心，以诚相待。各个科室牢固树立竭诚为群众服务的理念，不断提升服务层次，提高服务质量，把疾病预防控制工作作为保障人民群众身体健康的神圣职责，受到了群众的赞扬。职工中无论哪个家庭和个人有了困难和问题，班子都能想在前面，挂在心上，当做自己的事去办。全中心上下人心齐、风气正，精神面貌好、工作热情高，形成了一个团结战斗的集体。高度重视硬件建设，全年共投入近25万元资金购置了应急装备、化验仪器检验设备及办公用微机；投资15万元将整个办公楼房顶做了防水处理；投资10万余元把健康查体中心进行整修，改善了服务环境和服务条件。始终坚持把以人为本作为单位管理和服务的核心理念，充分体现人性化全方位服务，全年共为辖区下岗再就业许可业户减免卫生监测检验费、健康查体费3.7万余元。三是加强疾控队伍能力建设，不断增强人员素质。重点加强疾控队伍的能力建设，把专业技术人才的培养作为一项重要工作来抓。坚持自我培训及外出送训相结合，积极创造条件拓展培训渠道。采取多种形式对广大党员干部进行党性教育和业务知识培训，积极参加上级举办的各类培训班，提高专业技术人员的素质，形成了主动学习、自觉学习的良好氛围。四是严格要求，廉洁自律。加强了支部班子的廉政建设，坚持从教育入手，标本兼治，筑牢思想防线。严格落实廉政建设责任制和财务管理规定，严把经费支出关。今年，中心获得全区财会工作先进集体（共6个单位），财务管理工作一等奖。凡大宗办公用品及实验设备，都经班子集体研究决定，并按程序向区采购办申报。大的工程维修建设项目，则依据规定向区重大事项办公室申报进行公开招标。疫苗进出依据需求量申报计划，按计划从正规渠道采购。根据区纪委和组织部的安排，我们正在积极筹划创建廉政文化示范点，营造勤政廉政的良好氛围。
二、业务工作深入扎实，成效显著
1、传染病防治工作
在抓好艾滋病、病毒性肝炎等重点传染病防治工作的同时，集全力抓了以防控手足口病为主的肠道传染病的防治工作。进入四月份以来，先后组织进行了突发公共卫生事件应急演练，召开了手足口病防控工作紧急会议，根据要求将手足口病防控工作作为“第二次非典”来抓，对辖区上报的疑似病例全部开展了现场流行病学调查，对辖区22所医疗机构的疫情人员、24所社区卫生服务机构、51个公共卫生监测点负责人进行了2期专业技术培训。共印制了8万余份防控手足口病宣传材料，工作人员走街串巷，广泛深入社区、家庭、商店、摊点，利用喇叭宣传、现场讲解等形式，向辖区托幼机构、社区卫生服务中心、医疗机构、人口聚集区等场所发放。组织召开了全区手足口病防控工作会议，中心与各办事处、教育和辖区医疗机构建立了联动机制，将每天汇总上报的手足口病发病情况，及时、准确地向卫生行政部门及区委、区政府提交疫情分析报告，为上级领导防控指挥决策提供了有力的科学依据，使手足口病疫情得到了有效控制，并取得了决定性的胜利。
制定了霍乱病防治预案，调整了防治机动队；对驻区医疗单位腹泻病门诊医生、检验人员进行了上岗前的业务知识培训；对驻区67家宾馆、饭店、招待所的义务疫情联络员进行了专业知识的培训。严格传染病疫情网络直报信息审核报告制度，及时做好报告信息的核实和确认。加强了地方病与寄生虫病、自然疫源性疾病防治消毒及病媒防治工作。
2、免疫预防工作
全年完成对适龄儿童11种生物制品的接种任务，总接种率达到99%。对新生儿接种了乙肝疫苗，接种率达99.9%。全面落实麻风疫苗等扩大免疫工作，召开了全区扩大国家免疫规划项目管理工作培训班。同时以免疫预防工作规范化和法制化管理为手段，以儿童计划免疫信息化建设为平台，继续保持了高水平儿童常规免疫接种率，落实国家纳入免疫规划项目的预防接种实行免费的政策，进一步巩固消灭脊灰成果，在控制麻疹的同时正式启动消除麻疹工作。加强了病毒性肝炎、乙脑、流脑的监测和控制，加强了与国际、国内合作，积极推进全区免疫预防管理均衡发展。开展了国家试点的病毒性肝炎的监测工作，与世界卫生组织合作开展了脑炎及相关项目的监测调查工作。在全区范围内推广使用儿童计划免疫信息卡，实现了3岁以下儿童的计免信息卡式管理。
3、艾滋病防治工作
以艾滋病综合示范区为平台，将艾滋病防治工作不断向纵深推进。召开了市中区人民政府艾滋病工作委员会第三次工作会议。先后在小区、工地农村开展了大型宣传活动，共发放宣传单6000余份，张贴宣传画70余套，对农民工宣传达到5000余人次，并在繁华的经十一路制作了大型户外广告宣传牌。深入重点公共场所，积极开展艾滋病综合干预，发放安全套4000余只，艾滋病宣传册100余份。建立了艾滋病病毒感染者／病人综合有效的管理模式，艾滋病感染者随访管理率达到100%，艾滋病病人免费抗病毒治疗率达到100%。对筛查的艾滋病人阳性感染者，全部进行了流行病学调查和上报。为消除对艾滋病人的歧视，中心在南部山区开展了与艾滋病患者的联谊互动活动。努力做好中央补助地方专项资金艾滋病防治项目及农民工艾滋病哨点监测工作，完成了问卷调查和血液采样。圆满完成了对辖区监管场所被监管人员的艾滋病检测工作，检测率达100%。
4、计量认证复评审工作
根据国家质量技术监督局《关于实施计量认证审查认可（验收）评审准则》的要求，我们积极进行了计量认证的复评审各项准备工作。认真完善与执行质量管理体系文件，保证了质量管理体系持续有效运行和管理目标的实现。对检测仪器逐一进行计量检定，对样品登记与检测报告书编辑软件进行了升级改造，健全了人员档案，形成了质量体系文件及管理规章制度。经省质监局专家的严格检查监督和现场评审，顺利通过了实验室资质认定，并给予了高度评价。
5、检测检验工作
投入6万余元，购置了原子分光光度计等实验设备。截止目前，完成食品样品微生物及理化检测1169份，与去年同期相比增加21.8%。餐具消毒卫生检测4864份，环境卫生检测4370份；公用物品检测4174份。对驻区医院16家单位的检验人员进行了霍乱弧菌检测培训，对腹泻病门诊开诊情况进行了及时的督导检查。针对地方病共完成碘盐检测288份，实验室人员积极配合，对艾滋病自愿咨询人员进行了hiv抗体筛查和抗体检测工作。在市卫生局组织的全市59家艾滋病筛查实验室考核中，以总分100分的好成绩名列第一名，取得了可喜成绩。
6、慢病与健康教育工作
开展了对辖区所有医疗机构全死因监测网络直报的培训工作，加强了对手足口病防治知识的宣传，发放张贴传单1000余份，完成手足口病病例的流行病学调查60人次。深入社区、农村及人口密集的城乡结合部，广泛进行慢病知识的宣传与防控，发放各种慢病健康教育宣传材料5000余份，为群众进行慢病预防知识咨询1000余人。按照《**市慢病防治示范社区实施方案》要求，逐步建立健全慢病防治示范社区，有计划、有措施、有重点的开展慢病综合干预工作。
7、健康查体工作
慢病防治管理工作计划 第3篇
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总结、评价和分析全市年度防病工作目标完成情况，为切实加强我市疾病预防控制工作。根据市卫生局年初下发的关于印发 <年市疾病预防控制工作要点及考核细则> ;通知》卫发〔〕16号）文件要求，市卫生局组织考核组自年12月611日对全市各医疗单位进行全年度防病工作检查，现将检查考核情况通报如下：
一、检查内容
急性传染病防治、计划免疫、慢性非传染性疾病控制、消毒杀虫、麻风病防治、性病azb防制、结核病防治、血寄地防、健康教育、食品公共场所卫生、学校卫生、饮用水卫生、职业放射卫生等工作要点的内容。
二、考核结果
根据市卫生局的工作要求，通过查现场、看资料、结合平时工作，对年全市各医疗单位的卫生防病工作进行考核评价，总的认为各单位高度重视卫生防病工作，对传染病等突发公共卫生事件应急处理及时有效，各项工作均得到有效开展，取得了较大的进步，各项考核评分如下：
评分综合得分第一卫生院、第二卫生院、卫生院与卫生院；各单项得分第一分别是:传染病防治卫生院、计划免疫卫生院、慢病防治区医院、防治卫生院、寄地防卫生院、卫生卫生院、健教医院、结核病防治医院、血吸虫病防治卫生院。
三、检查情况
（一）急性传染病管理
1.传染病疫情网络直报系统运转良好。大部分医院能按规定做好内（儿）科门诊日志、门诊传染病登记本、进出院病人登记本、化验室阳性病人登记本及放射科肺结核病人专用登记本的登记工作，今年各医院上述登记本上登记11种法定传染病781例，经与疫情报告网核对，漏报4例，漏报率为0.51%、报告及时率为98.46%，传染病报告卡填写完整率为96.41%；传报卡与网络信息一致率为96.01%，各单位传染病报告调查情况见附表1。
2.肠道门诊及时开设与运行。各单位都能在4—10月份开设肠道门诊,肠道传染病防治组织、肠道门诊工作制度和消毒隔离制度都张贴上墙，相关人员“02”病防治知识培训台帐资料较为齐全，并能及时整理归档，消杀与抢救药品按要求配备到位。4-10月份各医疗单位肠道门诊共登记腹泻病人1726例，采样送市疾控中心检测803例，检索率为46.52%，占年终总人口数的1.03‰,无霍乱弧菌阳性标本检出。采样送检率和全全人群检索率均超过上级考核指标要求。
3.病毒性肝炎的分型率有所提高。今年1-11月全市共报告各类急性肝炎病人127例，其中血清已分型111例，未分型16例，分型率为87.4%，高于上级下达的85%指标要求，市人民医院、中医院、三院、五院、天目湖镇卫生院及上沛卫生院等6家单位按要求采集了52份血清样本送常州市疾控中心检测，采样送检率40.94%。
4.传染病流调及疫点处理及时率有明显提高。今年全市应流调及疫点处理的相关传染病389例，截止到11月底，共收到流调表327张，上报率84.06%，及时上报255张，及时率65.56%。
5.学生等重点人群的传染病防控工作有进展，对辖区内流动人口集中的工地、厂矿企业等场所进行重点摸排，加强了农民工的传染病防控工作。
（二）计划免疫
1.进一步贯彻落实国家扩大儿童免疫规划政策，各预防接种单位按照《江苏省儿童免疫规划疫苗免疫程序》开展计免工作，11月份完成全市儿童预防接种信息管理系统升级，认真做好4。25预防接种宣传日的计划免疫知识宣传，预防接种门诊程序合法、场所基本各个领域规范要求，能认真落实预防接种前知情同意书，认真进行健康询问和要求接种后30分的留观。配备预防接种用抢救药品，并建立一次性注射器毁形台帐。
2.计划免疫继续保持高水平接种率。各接种单位预防接种信息系统2008年出生儿童5329人，五苗全程接种率为97.63%，其中乙肝疫苗首针及时率为95.82%、全程接种率为98.01%；卡介苗接种率为99.6%；糖丸接种率为98.25%；麻疹疫苗接种率为98.22%；无细胞百白破疫苗实种5233人，接种率为98.20%。基础乙脑疫苗接种率为93.69%；流脑疫苗接种率为94.61%。
2007年出生儿童5099人，其中甲肝疫苗接种率为95.04%；麻风腮三联疫苗接种率为96.21%；无细胞百白破疫苗接种率为96.14%；乙脑疫苗接种率为86.27%；2006年出生儿童4788人，a+c流脑加强接种率为87.39%。各单苗接种率一直保持较高水平，超过省免疫规划接种率要求，“两脑”的全程接种率尚未达到90%的指标要求。
3.冷链与生物制品管理落实。各预防接种单位目前有正常运转的专用计免冰箱57台，有每日测温两次的记录，均有维修记录及冷链设备登记表。核对冰箱内疫苗及进销存台帐登记数基本一致，未查见无失效疫苗。
4.预防接种副反应管理。大部份单位能及时上报预防接种副反应，截止11月底，全市一、二类疫苗接种达192701针次，副反应报告132例、报告率0.68‰,达到≥0.5‰的要求。
5.切实加强流动儿童管理。各单位均建立流动儿童计免专用帐册，并按要求每季度开展一次辖区内流动儿童摸底调查，我市0-7周岁流动儿童建卡率为98.37%，一类疫苗基础接种率均达到90%。
6.及时落实了预防接种证查验工作。我市应开展查验的学校数为141家，实际开展数为141家，全市在托在校学生总数为79242人，开展查验者79242人，查验率为100%，其中无证人数为2640，补证人数为2582，补证率为97.80%；应补种各类疫苗人数为6351，实补种6092人，补种合格率为95.92%。
7.及时开展了乙肝查漏补种工作：年继续完成乙肝查漏补种项目工作：4月份完成1994~1995年出生儿童第三轮补种工作,应种1545人,实种1504人,接种率为97.35%；10~11月份完成1996~1999年出生儿童摸底与补种工作,全市共摸底目标儿童28012名,其中第一轮需补种2905人,补种2818人,接种率为97.00%,第二轮应种2337人,实种2310人,接种率为98.84%。
从各接种单位抽查产房乙肝二联单575张，显示乙肝首针及时率为99.30%，项目填写完整率为80.17%。
（三）azb防治
azb防治工作得到重视。能根据年度目标工作任务及工作计划，利用多种形式开展宣传工作：年各单位均能利用院内和中心村卫生室宣传栏宣传性病azb防治知识；组织对院内就诊者开展azb防治知识专题讲座；开展针对农民工宣传活动；在中小学校对学生进行健康教育；开展对乡村医生和院内医务人员业务培训。全市累计发放azb防治宣传材料33500份，其中宣传材料入户28500份，入户率达10.9%；发放农民工宣传材料5000份。
全市14个azb初筛实验室均开展hiv抗体检测工作，并按要求及时上报检测数据。年全市各初筛实验室共检测术前、婚前、产前、无偿献血、性病门诊、羁押人员和专题调查等各类人群36847人，初筛阳性8人。溧城、开发区医院azb初筛实验室已通过初审。
（四）结核病防治
结核病控制项目工作得到进一步落实。继续抓好院内肺结核病人的归口管理，绝大部分单位的结核病防治相关工作制度和流程已上墙，发现肺结核病人能及时进行转诊和网络直报，并认真做好项目病人的督导管理工作，未到市疾控中心就诊的病人能够及时追踪。各单位能够结合3.24结防宣传日认真做好辖区内的结核病防治宣传工作并对院内医务人员及村医进行结核病防治培训工作，大部分单位能使用结核病健康教育资源库中的宣传培训材料至中小学进行宣传培训。
全市各医疗卫生单位共就诊肺结核及疑似肺结核病人489例，均能按要求进行转诊和网络报告转诊到位率88%。本地报告外地25例，外地报告本地67例，各单位应追踪疑似肺结核病人73例.均能及时追踪和追踪率100%；追踪到位73例，追踪总体到位率99.6%；全市共完成痰涂片检查3295人次，完成新发涂阳病人任务261例，完成全年新发涂阳任务数的101.2%；2009年7月至年6月已完成疗程355例肺结核病人，系统管理率大于95%，涂阳病人治愈率大于85%，2009年登记活动性肺结核病人391例，系统管理377例，系统管理率96.4%；登记涂阳肺结核病人274例，治愈247例，病人治愈率90.1%,全面完成结核病控制项目”五率”指标。
（五）慢性非传染性疾病控制
1.慢性病人建档及老年人群建档有新进展。各单位高度重视慢性病的防治工作，充分利用农民健康体检、门诊服务等逐步建立动态的健康档案，对高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病人开展咨询服务和用药指导，建立健康档案，并开展了有针对性的健康干预，其中年全市60周岁以上老人规范建档数8916人，随访70653人次;高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病人全年累计建档284人，随访15955人次,规范管理3620人,规范管理率68.5%,尚未达到80%的指标要求。
2.首诊测量血压工作有所提高。按照常州市卫生局《关于在35周岁以上人群开展首诊测量血压的通知》文件要求，各单位均实行了35周岁以上人群首诊测量血压制度，建立了相关的台帐资料，截止11月全市门诊病人首诊测血压47289人次，测血压率79.69%（47289/59338），尚未达到95%的指标要求。
3.基础信息的收集有进步。各单位均建立较完善的死亡和肿瘤上报制度，及时统计数据，1月-11月全市共累计上报死亡3240人，肿瘤631人。上黄、平桥、周城达到死亡病例报告较好，年报告率不超过0.6%的要求。市八院、口腔病防治医院年报告率均<0.3%，全市死亡病例报告率仅较低。
4.慢病干预重点项目开端良好。各单位均未能按要求建立慢病防治试点村，开展试点干预活动（试点内建立了健康档案、出生死亡报告、健康体检、病人管理和相关干预）。
（六）血寄地防工作
1.血防工作成果巩固。各流行单位能切实按照《市年血吸虫病防治工作计划》要求开展血防查螺、查病任务。全市共调查流行单位13个，流行村（工区）46个，完成查螺工日3827个，调查面积313.885万m2。各流行单位合计血防监测查病4519人次，未查出阳性病人。
2.寄地防工作稳步展开。各单位能按照工作计划和要求，要求认真开展寄生虫病防治、地方病防治工作任务。各疟疾镜检站切实开展疟疾血检6804人次，检出阳性9人次；积极与教育部门联系，认真开展中小学生驱虫工作，全年全市共驱虫22600人次。
（七）健教工作
健教工作开展有效探索，各方面都有了较大进步，特别是健教网络的进一步健全，院内画廊的建设与维护，健教设备的配备与完善，健教人员工作责任心与积极性及院外健教工作有效地开展等方面都较往年有了较好改观。戴埠、上黄组建卫i项目两个试点村的村级女性宣教员有效的开展防病知识的宣传教育工作。各单位利用计免宣传日全国高血压日、世界糖尿病日等各种宣传日（周），以多种形式开展了慢性病综合防治全人群和目标人群健康教育活动。
（八）公共卫生工作
各单位能重视食品卫生、学校卫生、职业病防治、放射卫生等公共卫生工作,建立健全了基础台帐，积极配合疾控中心开展从业人员体检工作，利用多种形式开展合理膳食宣传、农民健康工程工作，保质保量完成社区人群食源性疾病主动监测工作。切实加强学校食品卫生、常见病防治的检查指导，落实群体性食物中毒的防治工作。建立了工矿企业职业卫生档案及辖区有毒有害企业存在的职业危害情况，开展了相应的卫生知识宣传。
四、存在问题
(一)全市医疗单位门诊日志、进出院病人登记台帐，项目设置达不到传染病管理的规范要求，填写不完整，传染病病人就诊登记的信息不全。检验异常结果不能按照要求反馈。1.传染病报告存在医生传染病报告意识不强、职能科室的督查不到位，科室之间协调联系不够，仍有传染病漏报、迟报；报告卡填写不完整准确,报卡内容与网络信息不一致。大多数单位未能按要求采集急性肝炎病人血清进行送检；2.个别单位传染病疫情网报人员不能及时上网浏览辖区内传染病疫情，辖区内的传染病例未及时进行个案调查及疫点处理，信息反馈不及时。
(二)肠道门诊在日常工作中都不能保持正常运行，门诊室关门现象普遍存在，少数单位存在肠道病人不归口治疗现象，肠道门诊病人登记数及大便送检率偏低，存在有疫情出现难以及时发现和处理的隐患。
(三)预防接种部份单位无单独设置的留观室，未建立接种后留观登记本。个别卫生院急救箱内备用注射器过期、抽查7月份疫苗进出库消耗数及常规免疫报表接种数不一致。少数单位二类疫苗收费仍不规范。
(四)乙肝查漏补种、预防接种证查验台帐资料整理不规范：部份单位乙肝疫苗补种情况与报表数据不一致，预防接种证查验后续工作不完善，补种信息不及时登记。预防接种信息系统内流脑疫苗、乙脑疫苗加强接种率偏低，白破疫苗接种率偏低。
(五)肺结核病部分单位转诊单红联上交不及时或由病人转交至市疾控中心结防门诊；村卫生室没有向乡镇卫生院转诊可疑肺结核症状者，部分单位肺结核病人报告和转诊登记本中登记病人未登记在筛查登记本上。
痰检登记本登记不规范，初诊病人大多只有两份甚至一份痰标本；少数结防医生信息报告不及时，影响市疾控中心结防门诊掌握管理病人的服药和预后情况。对未做药敏试验病人未能优先使用国家免费一线抗结核药。
(六)慢病工作
1.慢性病综合防治参差不齐。全市仅几家单位对院内发现的高血压、糖尿病病人建立高血压、糖尿病档案〔高血压、糖尿病患者管理卡（首页）〕，并能按规范开展病人的随访工作，其余各单位未开展院内高血压等慢性病人的建档和随访工作。
2.死亡病例报告数不足。死亡病例数与本地区的人口数的比例远远低于0.6%，少数单位的死亡报告率仅为0.2%左右，忽略了街道和镇区的数据，大部分单位未能计划开展死亡漏报调查；不明原因诊断占所有死亡病例诊断的比值太大。继发病例作为根本死因。
3.慢病月报和公卫双月报情况。报表上报不规范，大部分单位没有报表的纸质存档，及时性差；有些报表项目的概念不明确，理解错误。慢病月报存在建档数大于高血压、糖尿病等慢病病人数。居民建档数、60岁以上老年人建档数以及慢病病人随访数存在严重的虚报，有数据却拿不出档案和随访卡；慢病月报和公卫双月报上有个别项目数据不一致，有的数据确实相差甚远。
(七)血寄地防工作
部分单位存在血防查螺资料不完整或资料质量差；查病资料上报不规范的问题。少数单位疟疾血检质量存在问题，报表不及时，驱虫工作多数单位存在数量不足的问题，部分单位未完成重点人群尿碘采集任务。
(八)健教工作
台帐资料不齐全，整理归档不规范，未能及时装订。所开展的工作缺图片等原始佐证资料;部分单位未能结合自身工作，适时开展院外社会健教活动；健教培训与讲座只仅仅局限于院内医务人员或乡村医生，没有覆盖到农村各类目标人群;《健康之窗》宣传画使用不规范，不按要求正确张贴。部分单位门诊及病区未能利用黑板报开展卫生知识宣传，对病人及其家属未能进行卫生宣教。
(九)公共卫生工作。部分单位社区人群食源性疾病主动监测工作对抽样方法、调查对象等概念不清，调查表上交不及时。
五、下步工作建议
（一）各单位要按照医疗机构诊疗规范建立健全门诊日志和出入院登记本，放射科和检验科必须建立异常结果反馈机制。严格贯彻执行《传染病防治法》、《传染病报告信息管理规范》，把传染病发现、登记和报告工作落到实处，杜绝传染病的漏报和迟报。
（二）有关单位按要求做好计划免疫日常管理工作，严格执行《疫苗流通管理条例》及《江苏省扩大儿童免疫规划实施方案》，严格执行一类疫苗免费接种政策，加强并重视冷链及疫苗管理工作，接种日前能做好相关准备工作，及时核对疫苗进出情况，做到帐、苗相符，对于规定程序内接种相关疫苗的儿童应及时通知、及时接种，从而提高疫苗接种率。
（三）各单位要严格对照考核标准，切实加强肺结核及疑似肺结核病人的发现、报告和转诊工作，杜绝漏报、漏转的发生。加强初诊病人查痰工作，提高痰片涂片质量，努力提高病人阳性检查率。
（四）各单位要对院内发现的高血压、糖尿病等慢病病人由首诊医生及时建立管理卡，完整填写卡上的每项内容。管理卡分发到病人所在地卫生服务站，由服务站医生按管理规范对病人进行随访，要加强对村医的业务培训工作，督促村医开展在就诊过程中发现的高血压、糖尿病等慢病病人的建档和随访工作，及时上报建档和管理数。
（五）各单位应采取每月开展一次死亡漏报调查等有效的措施，提高年报告率，推进网络直报工作全面开展。进一步加强对死因网报工作的培训，重点是疾病的编码和根本死因的确定方面，努力提高死因网络直报工作质量。
（六）各单位要重视报表的质量，应该严格审查，确保报表质量的完整性、准确性。要及时、认真做好基本公共卫生服务项目工作及慢病工作的记录和资料管理，建立、健全有关工作台帐，并按照月报的要求，及时进行汇总整理，如实反映本地区基本公共卫生服务项目工作及慢病工作的进展情况。基本公共卫生服务项目工作双月报表和慢病工作报表要核对、数据应一致。
慢病防治管理工作计划 第4篇
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一、目标
提高各族市民防治慢性非传染性疾病的知识水平和能力，建立有利于主要慢性病防治的社会物质环境，逐步降低社区人群中主要危险因素，控制慢性病发病和死亡上升趋势，改善人们的生活质量，纠正不良生活行为，提高整体人群自我保健意识和健康水平。
二、组织机构及其职责
（一）领导机构。
成立由市人民政府分管领导任组长，由市卫生、计划、财政、教育、公安、广电、体育、劳动、工商、妇联、老龄委等部门作为成员单位的**市慢性非传染性疾病综合防治领导小组，负责制定有关政策，明确各部门职责，审定慢性非传染性疾病综合防治规划和年度计划，落实防治经费，搞好社区协调。
由卫生行政部门负责协调卫生系统内部预防、医疗、康复、健康教育等部门的工作和卫生资源配置。
（二）防治机构。
各级疾病预防控制、医疗和健康教育等机构在明确分工的基础上积极协作，共同完成综合防治任务。
疾病预防控制机构负责制定计划，进行社区诊断、干预、健康指导、监测和评估等；
医疗机构负责病人和高危人群的治疗、康复和健康指导；
健康教育机构负责健康教育、健康促进工作。
（三）技术指导机构。
成立由医疗、预防、健康教育、康复、保健等多部门专家组成的技术指导小组，负责业务咨询、技术培训、设计方案论证、评估及效果评价、监督考核等工作。
三、示范点社区的选择原则
（一）该社区是至少含有一级政府在内的生活社区；
（二）该社区传染性疾病已基本得到控制，慢性非传染性疾病已成为该社区的主要公共卫生问题；
（三）社区领导重视慢性非传染性疾病防治工作，能对社区慢性病综合防治提供良好的政策支持；
（四）具有一支思想作风好、技术素质高的防治队伍，并有综合实力强的医疗机构做保障；
（五）具有较为健全的医疗保健网及与社区合作融洽的工作作风；
（六）具有一定的社区工作基础，居民有机会获得健康促进信息并愿意参与和积极配合；
（七）社区人口相对稳定。
四、阶段目标（20**—20**年）
（一）20**年。
1.在天山区青年路街道办事处选择一个社区作为我市慢性非传染性疾病综合防治示范点，筛查社区内慢性病发病的现状，对现患和高危人群进行初步调查；
2.为试点社区人群建立家庭健康档案，汇总慢性病发病情况，了解影响居民健康的因素。
（二）20**年。
1.完成示范点社区慢性病的社区诊断工作，找出主要公共卫生问题，完善慢性病防治规划，将筛选出的社区高发慢性病种类作为防治重点；
2.对社区15岁以上人群开展社区高发慢性病调查，为社区高发慢性病病人建立健康档案，进行危险因素干预工作，逐步提高社区高发慢性病病人的管理率、知晓率、治疗率和控制率；
3.对社区高发慢性病病人在合理治疗的基础上有针对性地开展合理膳食、减重、体育锻炼、戒烟限酒等干预活动；
4.社区慢性病防治工作启动后，每2个月开展1次健康知识讲座，以提高社区居民的健康意识；
5.建立社区高发慢性病病人的管理报表制度，拟定每半年上报1次。
（三）20**年。
1.社区内高发慢性病病人的知晓率达70％，治疗率为50％，控制率为30％；
2.社区内15岁以上居民健康档案建档率达到70％；
3.条件成熟后，逐步开展对copd、心脑血管疾病、肿瘤等主要慢性病的防治；
4.总结该社区开展慢性病防治的经验，向全市推广，逐步扩大慢性病防治覆盖面。
五、社区诊断
在开展慢性非传染性疾病防治工作之前，先摸清本社区慢性病的基本情况，找出本社区的主要公共卫生问题，为进一步开展社区综合防治打下基础。
（一）内容。
1.本社区主要慢性非传染性疾病的现患和发病情况；
2.本社区的人口学特征及发展趋势；
3.本社区主要慢性非传染性疾病的主要危险因素及其分布特征；
4.本社区疾病防治环境支持系统现状；
5.本社区已开展慢性非传染性疾病防治工作的效果评价；
6.本社区人群防治主要慢性非传染性疾病的知识、态度、行为现状。
（二）方法。
1.对本社区已有的数据和资料进行科学分析和评价；
2.对本社区15岁以上人群进行慢性病的入户调查；
3.进行现有的政策、机构、资源及其作用的软科学研究；
4.社区诊断资料的管理：
（1）建立管理制度和管理工作程序；
（2）资料的管理、分析、评价和动态观察；
（3）疾病和死亡情况登记；
（4）建立社区居民健康档案等。
六、社区综合干预
社区综合干预是以社区为基础，充分发挥社区内政府、医疗卫生机构、三级医疗预防保健网和群众组织的作用，针对疾病主要危险因素开展健康促进活动；开展健康教育，进行生活行为和生活方式的干预。多方位服务，以提高人群自我保健意识和社区整体健康水平。
（一）干预目标：建立和完善以社区为基础的慢性非传染性疾病的防治组织，有计划地开展防治主要慢性病和改变不良饮食习惯的宣传教育，建立和推行门诊15岁以上病人首诊治疗制度。
（二）干预原则：采取以社区为基础，全人群为对象的干预；全社区干预，与社区内不同场所、地点干预相结合；强调全人群参与，重视高危人群；采用多种类型的综合干预策略。
（三）干预措施：全人群干预措施和高危人群干预措施相结合。
1.政策环境支持：将慢性病的综合防治作为社区卫生服务的重要内容；与区域卫生规划、医疗保障制度等卫生体制改革相结合；建立补偿机制；加强慢性病防治机构建设；促进社区健康教育；控烟政策；合理膳食政策；全民健身政策等相关政策的出台。
2.健康教育：以社区为基础，以特定人群为教育对象，促进社区群众树立健康信念，培养健康意识，广泛参与，改变不良生活方式；改善社区卫生状况，提高群体健康水平。
慢病防治管理工作计划 第5篇
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一、传染病的防治
（一）加强疾病预防控制信息系统管理，进一步提高传染病疫情信息网络直报和疾病预防控制机构基本信息报告质量，做好信息系统升级改选的准备工作。组织开展疫情报告管理的督导检查。
（二）深入开展人感染高致病性禽流感、传染性非典型肺炎、不明原因肺炎病例的主动搜索工作，做好专业技术人员的学习培训，提高应急处置能力。
（三）做好鼠疫疫情监测工作。严格按照“鼠疫监测方案”，认真组织做好疫情的监测、预警和分析报告工作；强化专业技术人员的培训，提高诊治水平，做到早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗；大力开展宣传教育工作，切实提高群众自我保护的意识和能力。
（四）切实落实现代结核病控制策略，进一步加强结核病医防合作，以结核病防治项目带动全市结核病防治工作，全面加强病人发现、治疗和系统管理。确保新涂阳肺结核病人发现率70%以上，治愈率85%以上；肺结核病人完成治疗率90%；医疗机构病人报告率、转诊率、系统管理率达95%以上，结核病防治机构追踪到位率及病人家属筛查率达85%以上。
（五）学习贯彻《艾滋病防治条例》和《内蒙古自治区防治艾滋病实施计划》，以艾滋病综合防治示范区项目为龙头，全面推进自愿咨询检测、高危人群行为干预、宣传教育等重点工作，宣传贯彻落实国家“四免一关怀”政策，加强与国境检验检疫等部门的沟通与协作，提升我市艾滋病综合防治的能力和水平。
二、免疫规划与预防接种
（一）深入学习贯彻落实《疫苗流通和预防接种条例》，按照《扩大国家免疫规划实施方案》的要求，组织实施我市扩大国家免疫规划工作。
（二）落实《年—年内蒙古自治区消除麻疹行动计划》，组织开展1—14岁儿童麻疹强化免疫活动，加强麻疹监测工作。
（三）根据《内蒙古自治区儿童预防接种信息报告管理系统建设实施方案》及实施扩大国家免疫规划的要求，进一步加强儿童预防接种信息报告管理系统建设，全面促进预防接种规范化门诊建设工作。
三、地方病防治
（一）按照卫生部、国家发展改革委和工业信息化部《关于印发〈实现消除碘缺乏病目标县级考核评估方案〉的通知》，继续开展碘盐监测，做好自查补漏工作，迎接上级的考评验收，实现消除碘缺乏病目标。
（二）切实加强布鲁氏菌病防治工作，完成人间布病监测任务，与农牧部门加强工作沟通，充分利用协作机制开展防控工作；做好专业技术人员的培训；大力开展布病防治知识的宣传普及工作，提高居民自我防护的意识和能力。
四、慢病防治
（一）积极开展慢性非传染性疾病防治工作，围绕高血压、糖尿病、重性精神病重点疾病，探索疾病控制工作与社区慢病综合防治工作的有效结合，实施有效的干预措施，尽快建立健全有效预防和控制综合机制。根据呼伦贝尔市的工作安排，组织开展全民健康生活方式行为。
慢病防治管理工作计划 第6篇
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一、基本公共卫生服务工作
(一)居民健康档案管理
建立居民健康档案，使国家基本公共卫生服务项目健康运行。居民健康建档是基础，以老年人、慢性病人、严重精神障碍患者等人群为重点，通过上门随访服务等形式，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案。截止2019年12月31日，累计建立电子健康档案220529份，电子建档率为84.5%，建档率已达到基本公共卫生规范要求78%的指标。个别社区建档率还未达标。档案中有动态记录的档案120096份，档案动态使用率55.8%。
(二)高血压、糖尿病患者的随访管理
2019年管理高血压患者17565人，高血压健康管理率39.59%。规范管理高血压13886人，规范管理率79.1%，血压控制人数14530人，控制率82.7%，管理糖尿病患者4751人，糖尿病健康管理率46.68%，规范管理糖尿病3778人，规范管理率为79.5%，血糖控制3634人，控制率为76.5%。高血压和糖尿病规范管理率均达到75%的要求，控制率均达到60%以上。
(三)老年人管理
2019年老年人建档人数22632，接受健康管理人数15033，健康管理率67.7%，老年人体检15336人，老年人健康管理率有6家社区未达标，其它医疗卫生单位均达标。
二、慢性病综合防控示范区建设工作
2019年慢性病综合防控示范区建设工作，按照年初制定的工作方案有序开展。
(一)35岁以上人群首诊测血压覆盖率100%，首诊测血压率99.31%。重点科室放在各医疗机构内、外、妇科、中医门诊等科室。对筛查出来的高危人群都进行个体化评价和健康指导、动态监测及随访管理工作。
(二)全县成立了40个慢性病患者自我管理小组，通过慢性病自我管理小组活动的开展，加强了慢性病患者自我管理意识，提高了高血压和糖尿病患者的规范管理率和控制率。
(三)全县建立42家健康指标自助检测点，均对发现的高危人群进行个体化评价和健康指导，表格登记填写完整。
(四)高危人群的发现和管理工作:目前高危人群数量庞大，所有的医疗机构不能对发现的所有高危人群按照实施方案的要求开展动态监测和随访，只能开展部分高危人群的监测工作。
(五)心脑血管事件报告工作:全县心脑血管报告工作开展覆盖率100%，对发现的急性心脑血管疾病事件报告率大90%以上。2019年共报告心脑血管疾病卡片1474张，其中心源性猝死1张，急性心梗159张，脑梗死1225张，颅内出血1张，脑出血88张。心脑血管发病主要以脑梗死为主。
三、慢病防治宣传教育工作开展情况
充分利用“6.28国际癫痫关爱日”、“全民健康生活方式日”、“全国爱牙日”、“世界高血压日”、“世界精神卫生日”、“世界脑卒中日”、“联合国糖尿病日”等慢病宣传日上街宣传，并通过在电视、电台、微信公众号等传媒体或举办各种专题讲座、发放宣传资料、组织义诊等形式向广大群众宣传普及慢性病防治知识，促进大众健康行为的形成。2019年慢性病宣传共设立咨询台70余个，条幅120条，共向群众散发各种慢病防治宣传手册等多种资料近 1万余份，接受群众咨询服务 500多人次，义诊1000余人次， 深受广大群众欢迎。对普及慢病防治知识和提高全民的自我保护意识起到了积极促进作用。
四、积极开展慢病工作督导、考核
为了督促和指导我县基层医疗卫生单位规范开展慢病工作，县疾控中心每个季度对全县各乡镇、社区的慢病工作进行督导检查，每半年进行一次考核。各乡镇卫生院对辖区村卫生室、县级三家托管医院对社区卫生服务站每季度进行一次督导、考核。
五、加大培训力度
2019年全年共举办慢性病综合培训班2期，培训内容涉及到基本公共卫生服务项目、慢病示范区、死因监测、肿瘤监测、严重精神障碍项目、癫痫项目和心血管病高危干预项目等多项慢性病专业，县、乡、村三级共参加人员240人次。通过培训逐步提高了县、乡、村三级慢性病专业队伍能力和工作水平。
六、存在问题
(一)慢病防治队伍力量薄弱，村级慢病管理人员素质较差，人员年龄偏大，接受能力较低。
(二)社区人员变动频繁，工作衔接不上，严重影响工作进度。
(三)县级综合托管医院不够重视基本公共卫生服务项目和慢性病各项工作，对托管的社区卫生服务站的培训、督导和考核工作安排不到位，造成各社区卫生服务站2019年工作指标未完成，严重影响了全县的各项工作任务。
七、建议
(一)县级综合托管医院和乡级卫生院切实做好对社区和村级工作的培训、督导和考核，把绩效考核工作落到实处。
(二)必须加大经费投入。政府要落实慢性病防治工作经费，加大对社区卫生服务站投入力度，提高工作人员的积极性，以保证各项工作的顺利开展，提高全县慢性病防治工作整体水平。
(三)切实提高病人干预的规范化管理水平，扎实开展重点人群随访工作。
(四)按照计划开展重点人群年检工作，提高规范管理率。
(五)要进一步加大宣传教育力度。应大量做内容丰富、简短明了的公益性电视宣传节目，在电视台增加播放时间和频次，尽快使社会公众正常了解慢性病的危害和防治知识，提高群众的自我保健意识和能力。
慢病防治管理工作计划 第7篇
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一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于×××；
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、高血压工作目标
1、发现并至少登记高血压患者×××名；
2、对至少×××名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥×××；
3、发现并至少登记高危人群×××名；
4、高危人群每年至少测×××次血压得比例达×××；
5、对高危人群的干预有记录及效果评价；
6、35岁以上居民3年至少测×××次血压得比例达×××；
7、居民高血压防治知识知晓率达×××。
四、糖尿病工作目标
1、发现并至少登记糖尿病患者×××名；
2、至少对其中×××名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到×××；
3、发现并登记高危人群×××名，每年至少测×××次血糖的比例达×××；
4、高危人群防治知识知晓率达×××；
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
五、实施计划
建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。
（二）、高血压、糖尿病的管理
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立社区居民健康档案、健康体检、
社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。
3、高血压患者的随访管理和转诊
对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4、糖尿病患者的随访管理和转诊
对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回
社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。
按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预
对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。
（四）、社区一般人群的健康促进
根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。
4、在社区开展免费测血压、血糖活动。
六、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《**高血压防治指南》、《**糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
七、评估
1、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。
2、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。
八、督导和考核
（一）、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
（二）、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，
工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。
（三）、考核指标
1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；
2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；
3、社区医务人员的培训及培训合格率；
4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；
5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；
6、高血压、糖尿病控制率；
慢病防治管理工作计划 第8篇
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区委、区政府非常重视慢病的防治工作。建立了一支以区疾病预防控制中心、各级医疗机构为主的防治结合的专业队伍，开展了大量的综合防治工作。各有关委办局、社会团体组织了大量的培训和宣传教育，大众传媒刊播了预防慢病知识的公益广告，普及慢病防治知识。
预防与控制慢病是一项长期的艰巨的任务，需要政府支持、全社会参与，实施综合治理。根据《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发[]3号）、《中共市委、市人民政府关于加快市卫生改革与发展的若干意见》（委[]9号）和《市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（-年）》（府办[]40号）的要求，结合我区实际情况，特制订本实施方案。
一、指导原则：
（一）政府主导、综合防治。预防、控制慢病发生，减少对居民健康的危害，提高居民生命质量，切实加强政府领导，形成部门合作和全社会参与的综合防治格局。
（二）预防为主、防治结合。认真落实党和政府“预防为主、防治结合”的卫生方针，完善慢病防治策略，改善环境，控制或减少行为危险因素，从源头上降低慢病的发生。
（三）社区组织、健康促进。以健康促进为主要手段，以社区组织为依托，通过分工负责，分级管理。营造有利于预防控制慢病的环境，减少慢病对个人、家庭和社会的影响。
二、总目标：
在“两级政府、三级管理、四级网络”城市管理体制框架下，建立和健全适应我区经济和社会发展、满足居民卫生服务需要的慢病防治体系，减少早期脑卒中，提高生命质量，延长健康期望寿命。到年，我区慢病防治要力争达到全市中上水平，国际先进水平。
三、工作目标和指标：
（一）全区形成慢病综合防治管理体系，并将慢病防治目标纳入社会发展规划
1、2003年，建立区防病领导小组领导、各有关部门参加、社会各界参与的慢病综合防治管理体系，并明确有关部门职责分工。
2、年，在区、街道（镇）形成覆盖政府部门、企事业单位和社会团体的协调运作机制，并逐年完善。
3、年，街道（镇）将慢病防治目标、工作指标列入辖区社会发展规划，将慢病防治工作纳入政府目标责任制，定期进行考核。
（二）建立以政府投入为主的多元化筹资模式
1、在政府对卫生事业的投入与国民经济发展水平相适应的基础上，调整卫生支出结构，逐步增加对慢病防治的经费投入。
2、多渠道募集慢病防治经费，设立慢病防治基金，用于社区基本预防保健服务，提高对特困和脆弱人群慢病医疗预防的保障水平。
3、按照有利于慢病防治的财税支持政策和物价政策，引导社会资源投向慢病预防和控制。
（三）贯彻实施有利于健康的相关政策和标准
1、2005年前，按照有利于健康的农业发展政策，逐步推行养殖业、种植业的系列标准；年前，推广合理营养标准和食品成分标识规定、普及营养知识，提高平衡膳食的居民比例。
2、严格执行公共场所控烟规定和控制烟草的有关政策。2003年起，实行烟草有限销售。
3、加强优化环境措施，进一步改善环境质量。到2005年，空气、土壤和水质质量全面达到功能区标准，力争达到优良水平，到年，全面达到优良水平。
4、到2005年，绿化面积达到人均12.5平方米；到年，达到人均15平方米以上。
5、开展全民健身运动，到2005年，人均占有体育用地面积达到1平方米以上。到年，经常参加体育锻炼的人数比例达到50%以上；年达到55%以上。
6、提高医疗保障水平和覆盖率。把慢病防治的基本预防服务项目逐步纳入农村合作医疗范畴。
7、落实职业安全和职业卫生的法规、政策和标准，保护职业人群的健康和安全。
（四）建立健全慢病防治工作网络
1、2003年，完成区府实事项目卫生室（16个中心村卫生室、96个标准村卫生室）的标准化建设。
2、年完成街道地段医院、镇卫生院的社区卫生服务中心翻牌，完成镇村一体化建设，健全慢病防治网络。
3、充实健全我区现有的一个社区疾病综合防治点（江川街道），2003年，将慢病防治工作纳入全区社区卫生服务或初级卫生保健工作内容。
4、建立健全我区慢病预防控制信息系统。
（五）建设健康促进基地
1、到2005年，建成一个健康促进社区；到年，30%的街道（镇）建成健康促进社区。
2、在全区学校全面开展系统的健康教育，在学生中普及慢病防治知识（包括牙病、眼病预防）；到2005年，10%的中小学达到健康促进学校标准，30%的各类学校成为无烟学校；到年，20%的中小学达到健康促进学校标准，全区60%的学校成为无烟学校；到年，30%的中小学达到健康促进学校标准，全区80%的学校成为无烟学校。
3、到2005年，全区50%的医疗机构达到健康促进医院标准；到年全区所有医疗机构达到健康促进医院标准。
4、到2005年，建成20家健康促进企业；到年，建成50家健康促进企业；年起，全面倡导建立健康促进工作场所。
（六）主要慢病和不良习惯控制指标
1、到2005年前，高血压管理率达到15%，控制率达到40%；到年，高血压管理率达到25%，控制率达到50%，高血压病人脑卒中发病率在年的基础上降低10%；到年，全区高血压管理率达到50%，控制率达到60%，高血压病人脑卒中发病率在年的基础上再降低5%。
2、到2005年，糖尿病病人发现率达到40%，管理率达到60%；到年，糖尿病病人发现率达到50%，管理率达到70%；到年，糖尿病病人发现率达到60%，管理率达到80%，降低糖尿病致残的比例。
3、到2005年，晚期癌症病人医护照顾率达到95%，“三阶梯止痛”规范治疗率达到90%；到年，“四癌（胃、肝、乳腺、大肠）”合计早期发现率达到15%；到年，“四癌”合计早期发现率达到25%。
4、到年，青少年和医生、教师吸烟率控制为零增长；到年，其他人群吸烟率呈零增长。
四、主要措施
（一）明确各部门慢病防治的目标责任
在区政府领导下，把慢病防治工作列入区卫生防病领导小组职责内容，明确各有关部门职责，统筹落实和安排慢病防治经费，领导、协调各部门开展慢病防治工作，组织落实各项防治措施。镇（街道）政府负责本地区的慢病防治工作，在制定本地区可持续发展战略、社会经济发展规划时，应将慢病防治工作列为必要内容。
教育、卫生、体育、环保、水务、绿化、农业、工商、宣传等主管部门要在各自职能范围内，制定相应的规划目标，明确年度实施计划，作到各司其职，相互协作，全面推行慢病综合防治的各项措施。
各级政府要充分调动社会团体、企业、学校、家庭参与慢病防治的积极性，鼓励和支持单位、团体、个人以各种形式提供资助和志愿服务。
（二）建立有利于慢病防治的政策体系
政府职能部门要进一步制订有利于健康的政策，促进有利于慢病防治的社会、经济、文化和市场环境的形成。
完善环境改善政策。规划、建设、环保、环卫、绿化、水务等部门要进一步完善优化环境的相关政策，加强饮用水水源保护，控制城市工业、交通等环境污染源。实行生活垃圾分类收集处理和有害物安全处置，增加城市绿化，加强城市市容环境卫生管理，不断改善居民工作和居住条件。
制定烟草控制政策，根据我区具体情况制定并实施烟草有限销售政策，不在医院、学校、政府机关及其他公共场所销售香烟，禁止向未成年人售烟；工商部门要严格执行禁止烟草广告的有关规定，卫生监督部门要加强公共场所禁止吸烟的监督管理。
逐步建立公共营养政策体系。农业、商业、技监、卫生等部门要结合国家的农业发展政策，引导发展有利于优化人群营养结构的高科技种植和养殖业；教育、卫生、商业等部门通过健康教育，普及营养知识，引导市民健康消费，同时发展符合健康的学生餐、职工午餐、工作餐和老年日常三餐，帮助市民平衡膳食。
推动全民健身运动。根据国家全民健身运动计划纲要和市实施方案，我区规划、建设、体育等部门要将群众体育运动场所和设施建设纳入城市规划和社区规划，制定居民健身指南，促进和指导市民参与体育锻炼。
提供慢病防治资源保障。国家、社会、家庭和个人应分别承担慢病防治的责任，政府保证基本预防保健投入，同时鼓励企业、个人投资和资助慢病防治工作，多渠道筹措慢病防治资金；引导预防保健服务性消费。
（三）加强慢病防治机构及网络建设
区疾病预防控制中心慢病防治部门，承担区慢病防治的技术决策、业务指导和培训、干预实施、信息综合和质量控制与评价职能。
社区卫生服务中心要把慢病防治纳入社区卫生服务内容，通过建立居民家庭健康档案，掌握主要慢病的发病、现患、和死亡情况，开展人群分类健康管理，提供集预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育为一体的综合防治服务。形成三级预防网络。
在区中心医院、市五医院、吴泾医院建立临床预防的诊疗模式（包括四癌早发现、应症就诊、线索查病、心脑血管疾病早发及致残预防治疗等），把预防贯穿临床诊疗的全过程，开展规范化诊治。
各医疗卫生单位通过岗位培训、引进等方式，培养一批开展慢病防治工作的全科医护人员、健康教育和预防医学专业人员，形成专业全面、结构合理的慢病防治梯队。
完善慢病综合信息系统。加强慢病及其危险因素和人文环境监测，预测慢病发生、发展趋势。建立居民家庭健康档案，了解居民基本健康状况，为慢病防治决策和实施干预水平提供依据。
（四）广泛开展健康教育活动
宣传部门和新闻媒体将慢病防治宣传内容纳入公益宣传的计划，利用广播、电视、报刊和网络等媒体，坚持经常性宣传和集中性宣传相结合，保证一定的宣传频度和深度，引导群众树立健康的生活方式。
区健康教育所要制定健康教育指南，指导社区开展健康教育活动；针对重点人群，利用健康处方、健康咨询、讲座、影视等各种形式，普及健康知识。
教育部门要将慢病防治防治知识纳入学校的健康教育课程，引导学生树立科学的健康观念，形成良好的健康行为。针对学生出现的肥胖、吸烟和不合理饮食等慢病的常见危险因素，及时采取有效控制措施，并定期进行考核评价。
企事业单位和社会团体要结合自身特点，开展对相应人群的宣传教育。其他部门要结合行业特点，开展职业人群的健康教育，并加强对工作环境管理，减少职业危害。
（五）落实以社区为基础的慢病综合干预措施
慢病防治工作必须以人群健康为中心、以社区组织为载体。镇（街道）负责社区慢病防治工作，社区卫生服务中心要转变服务职能、改变服务机制，调整服务方式，开展慢病社区预防保健，满足社区居民健康需要和需求。
开展社区动员，调动社区组织、单位、家庭、个人参与慢病防治的积极性。做好社区诊断，社区诊断是指在开展疾病防治工作之前，先摸清本社区慢病的基本情况，找出本社区主要健康问题，做到心中有数。对各类人群分类指导，采取综合干预措施。
制定并全面实施慢病防治优先项目，开展疾病人群、高危人群和普通人群分类健康管理。
对疾病人群要开展规范化、程序化、标准化的病人诊治和疾病管理。
对高危人群，选用适宜的筛选方法，提高早期发现水平。针对吸烟、酗酒、肥胖、高血压、不合理饮食和静坐习惯等危险因素采取干预措施，减少疾病发生或延缓疾病进程。
对普通人群开展多种形式的健康教育，提高自我保健的能力，掌握形成健康行为的技能，帮助形成并维持健康的生活方式。
五、考核和评估
根据实施方案的总目标、工作目标和指标，对实施情况进行年度考核评估、中期评估及终末评估。
年度考核主要评价在政府的领导下，各有关部门和机构落实慢病防治工作计划的情况。包括组织领导、资源保障以及各项干预措施贯彻执行情况。
中期评估每五年进行一次，主要评价各种工作指标和疾病控制指标的完成情况，并对防治策略和措施进行卫生经济学评价。
根据年度考核和中期评估的结果，结合实际情况，及时对有关目标和策略进行调整。
终末评估在规划实施完成后进行，主要评价总目标的实现情况，为制定下一阶段慢病防治方案提供依据。
区卫生局
二00三年十一月
区各单位预防和控制慢性非传染性疾病工作职责
为了推动我区慢病防治工作的开展，经区卫生防病领导小组讨论决定，各镇、街道，莘庄工业区及区有关部门关于慢病防治工作的职责分工具体如下：
一、区农委
按照有利于健康的农业发展政策，引导发展有利于优化人群营养结构的高科技种植和养殖业。
二、区财政局
在对卫生事业的投入与国民经济发展水平相适应的基础上，调整卫生支出结构，逐步增加对慢病防治的经费投入。
三、区教育局
将慢病防治防治知识纳入学校的健康教育课程，在学生中普及慢病防治知识，引导学生树立科学的健康观念，形成良好的健康行为。针对学生出现的肥胖、吸烟和不合理饮食等慢病的常见危险因素，及时采取有效控制措施，并定期进行考核评价。
四、区卫生局
提高医疗保障水平和覆盖率，把慢病防治的基本预防服务项目逐步纳入农村合作医疗范畴。建立健全慢病防治工作网络。建立居民家庭健康档案。建立临床预防的诊疗模式，开展规范化诊治。制定健康教育指南，指导社区开展健康教育活动，针对重点人群，利用健康处方、健康咨询、讲座、影视等各种形式，普及健康知识。
五、区文广局
将慢病防治宣传内容纳入公益宣传的计划，利用广播、电视等媒体，坚持经常性宣传和集中性宣传相结合，保证一定的宣传频度和深度，引导群众树立健康的生活方式。
六、区体育局
根据国家全民健身运动计划纲要和市实施方案，制定居民健身指南，促进和指导市民参与体育锻炼，推动全民健身运动。
七、区城管局
增加城市绿化，加强城市市容环境卫生管理。
八、区环保局
加强饮用水水源保护，控制城市工业、交通等环境污染源，进一步改善环境质量。
九、区规划局
规划审批时考虑城市工业、交通等环境污染源控制等优化环境因素。将群众体育运动场所和设施建设纳入城市规划和社区规划。
十、区水务局
保护饮用水水源、加强生活饮用水卫生安全监管。
十一、区工商分局
严格执行禁止烟草广告的有关规定，实行烟草有限销售。
十二、各镇、街道，莘庄工业区
将慢病防治目标、工作指标列入本地区社会发展规划，将慢病防治工作纳入政府目标责任制，定期进行考核。制定并全面实施慢病防治优先项目，开展疾病人群、高危人群和普通人群分类健康管理，对各类人群分类指导，采取综合干预措施，建设健康促进社区。
慢病防治管理工作计划 第9篇
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一、综合性工作
（一）社区疾病预防控制工作：按照疾病预防控制工作“重心下沉、关口前移”的要求，在开展疾病预防控制工作进社区的调研基础上，进一步将相关工作纳入城乡社区公共卫生工作内容，探索适应我省城乡公共卫生工作要求的疾病预防控制工作机制和模式，并组织开展试点，逐步推广。组织制定《**省城乡社区疾病预防控制工作规范（试行）》，在全省城乡社区组织实施。同时，进一步加强对城乡社区疾病预防控制工作的指导与检查。
（二）外来暂住人口防病工作：在深入调查研究和专家论证的基础上，制定《城乡社区外来暂住人口（农民工）疾病预防控制工作方案》，组织开展试点工作。制定并发放《民工防病手册》。
（三）疾病预防控制机构建设：按照《**省卫生强省建设与“**”卫生发展规划纲要》和《**省公共卫生体系建设第十一个五年规划》要求，加强疾病预防控制体系建设，组织疾病预防控制工作的绩效考核，促进疾病预防控制机构的规范化管理。加强各级疾病预防控制机构人才队伍建设，按照《**省疾病预防控制培训工作计划（20**～20**年）》，组织开展分级培训。对照卫生部、国家发改委的有关文件和《**省市、县（区）级疾病预防控制机构实验室能力建设分级管理意见》，研究制定全省疾病预防控制机构实验室三年装备方案，完成20**年的装备计划。
（四）医疗机构公共卫生能力建设：认真落实《**省县以上医疗机构公共卫生工作计划任务书（试行）》的各项内容，进一步加强对医疗机构疾病报告和门诊传染病预检分诊制度以及现场控制落实情况等的检查指导和工作考核。组织开展对医疗机构疾病预防控制工作培训。
（五）部门合作与联防联控：进一步加强与省教育厅的联系合作，及时通报疫情，帮助落实各项学校公共卫生工作；进一步完善与省农业厅的人畜共患病防控例会制度，建立信息通报和合作处理机制，开展合作培训工作；进一步加强与出入境检验检疫局的疫情通报工作，落实相关工作责任；进一步加强与党校等有关部门的合作，提高基层党政领导干部预防艾滋病的政策及知识水平。进一步加强长三角地区疾病联防联控工作，完善合作、交流制度。进一步加强我省与毗邻省市的血吸虫病联防联控工作。
（六）加强卫生部防病项目管理：进一步强化对卫生部下达的各项防病项目的管理和技术指导，重视业务能力培训，加强项目工作督查，高质量完成项目任务。
（七）规范开展各类监测工作：根据科学、统一、效益、效率的原则，在全省统一规划、设置疾病监测和健康危害因素监测点，并按照《**省疾病预防控制监测点管理办法》，加强各类疾病监测点的规范化管理。
（八）结合我省疾病预防控制工作的需要，组织开展对卫生行政管理干部的疾病预防控制业务管理培训。
二、重大传染病防治工作
（一）艾滋病防治
1.组织实施农民工、青少年、大学生预防艾滋病宣传教育工作和中英合作项目。
2.完成全省第一轮对来自**个艾滋病高感染省份婚嫁妇女的艾滋病病毒抗体筛查和处置工作；组织开展对其他高危与重点人群的艾滋病病毒抗体筛查工作。
3.推广我省艾滋病综合防治示范区试点先进经验；新设12个美沙酮维持治疗门诊，督促全省维持治疗门诊工作的全面到位，组织实施治疗分点的试点工作。
4.组织建立社区预防艾滋病专职干预队伍，开展艾滋病高危人群防病干预试点工作；组织开展社区美沙酮维持治疗社工帮教试点工作；有计划地开展男男人群预防艾滋病干预工作和暗娼预防艾滋病干预试点工作。
5.加强艾滋病临床规范治疗培训。做好医务、公安、司法、科研等有关人员的艾滋病职业暴露预防和处置工作。
6.在农民健康体检中，增加艾滋病病毒抗体筛查项目。
7.进一步做好手术病人术前和孕产妇产前艾滋病病毒抗体筛查工作。
（二）血吸虫病防治
1.在常规查灭螺、查治病的基础上，进一步加大对来自1**个血吸虫病流行县外来暂住人口的查病工作力度；加强省级粪检点的质量控制和管理。
2.实施新修订的《**省血吸虫病监测巩固技术方案》;进一步加强血防督查工作，督促薄弱地区血防工作的到位。
3.在总结各地经验的基础上，制定我省工作方案，规范开展晚期血吸虫病人内外科治疗救治项目工作。
（三）结核病防治
1.加强结核病防治项目管理，肺结核病人发现率和治愈率达到国家有关目标任务的要求。
2.进一步加强流动人口结核病防治工作，实施结核病第五轮全球基金项目。
3.有计划地对肺结核病重点人群和艾滋病病毒感染者进行艾滋病、结核病筛查。
（四）乙型肝炎防治
完成全省范围内为期两年的15岁以下儿童（包括流动儿童）乙肝疫苗查漏补种工作。对重点人群开展针对性乙肝疫苗预防接种工作。结合农民健康体检，实施乙肝筛查工作。
（五）急性呼吸道传染病防治
加强以流感、人禽流感和sars为主的急性呼吸道传染病防治工作，规范哨点医院和实验室检测工作，做好应对流感大流行的各项准备工作。
（六）以霍乱为主的急性肠道传染病防治
加强以霍乱为主的急性肠道传染病防治工作，认真落实各项防控措施，力争不出现二代病例和死亡病例。完成全国腹泻感染状况调查任务。
（七）鼠疫防治
1.加强历史鼠疫疫区县鼠疫监测实验室建设，规范监测工作；有计划的开展鼠疫防治知识培训。
2.组织开展鼠疫历史疫源地性质调查和相关科研工作，力争判明我省鼠疫历史疫源地性质。
（八）布鲁氏菌病与猪链球菌病防治
加强与农业等有关部门的合作，做好以牲畜交易、屠宰、养殖等重点人群的布病与猪链球菌病监测工作，有计划地开展布病与猪链球菌病临床、流行病学和实验室检验等方面的业务技术培训，进一步提高布病与猪链球菌病防控水平，及时发现和控制人畜间布病与猪链球菌病疫情。
（九）虫媒等传染病防治
加强疟疾、登革热等虫媒传染病的监测、预防和控制，认真落实以流动人口为重点的各项防治措施。
认真做好性病、麻风、流行性出血热、钩端螺旋体病等疾病的监测工作，落实相关防治措施。有计划地做好麻风休养员的集中收治工作。
三、免疫规划工作
（一）进一步推进全省规范化预防接种门诊建设和日常性督导管理工作。
（二）落实儿童入托、入学查验接种证制度；加强对外来流动儿童的预防接种管理工作；对高危地区和高危人群组织开展高质量的脊灰、麻疹强化免疫或查漏补种活动。
（三）实施国家扩大免疫规划，加强相应的工作经费保障、冷链建设、人员支持和业务培训，保证该项工作的顺利开展。
四、地方病、寄生虫病防治工作
加强与盐务等有关部门的合作，完善消除碘缺乏病长效机制，切实提高合格碘盐食用率；进一步加强地氟病、丝虫病、土源性线虫病和肝、肺吸虫等疾病的监测工作；做好慢性丝虫病人的关怀照料工作。
五、慢性非传染性疾病防治工作
（一）在全省各市启动“全民健康生活方式行动”，引导公众开展“健康一二一”活动，改变不良的生活饮食习惯，预防控制慢性非传染性疾病的发生与流行。
（二）按照卫生部《重性精神疾病监管工作规范》，开展社区重性精神疾病监管工作，推广社区精神卫生先进经验；开展“心理卫生进社区”试点工作；完成**省精神卫生培训中心的筹建工作，并开展相关培训；组织开展《**省精神卫生条例》的立法调研和起草工作。
（三）推广《高血压社区综合干预信息化管理规范》、《维持健康体重和血压管理关键技术》工作。
（四）积极开展慢性非传染性疾病的报病试点工作；组织开展各类防治慢性非传染性疾病的宣传教育和业务培训，促进社区慢病有效防控措施的推广应用。
（五）完成大肠癌早诊早治试点工作，组织开展大肠癌高发地区的流行病学调查和其他相关研究。
（六）组织开展社区口腔卫生保健服务试点工作。
慢病防治管理工作计划 第10篇
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加快“转化医学”建设，
促进医疗转型发展
据了解，转化医学是近两三年来国际医学健康领域出现的新概念。它通过利用包括现代分子生物技术在内的方法，将实验室研究成果转化为临床应用的产品与技术，同时通过临床的观察与分析，帮助实验室更好地认识人体与疾病、进行更优化的实验设计来促进基础研究，从而最终实现整体医疗水平的提高，帮助患者解决健康问题。转化医学”能为临床诊疗带来巨大价值，例如抗生素的发明使用、各类疫苗的研制成功、医学影像技术的快速发展、人类基因组计划和蛋白质组计划的实施等，都对人类健康医疗事业产生了巨大的影响。
据侯建明主任介绍，转化医学的意义及其价值已引起欧美国家的高度重视并催生战略行动。2003年，美国提出了转化医学发展路线图和多个转化性研究项目，计划从2003年到2012年间每年投资5亿美元用于转化型研究中心的建设；2006年，美国建立了转化型研究中心并开始施行“临床与转化科学基金”。2004年，英国提出“科学和创新投资框架（2004～2014年）”，确立了国家创新研究目标与投资框架。2007年1月，英国成立健康研究战略协调办公室，整合医学研究理事会和国家健康研究所的研究工作，构建英国健康研究新策略，确定研究主题和优先领域，明确提出基础研究新发现转化为新的治疗方法、服务于临床实践的医学研究战略，成立了转化医学委员会。
侯建明主任分析说，在我国，转化医学尚处于起步和探索阶段，与欧美国家相比仍有一些差距，存在一些发展上的问题：医院、科研单位及制药企业之间缺乏有效的对接平台。据统计，目前在生物科技领域，我国取得的约3万项重大科技成果中，平均转化率仅为20%，实现产业化不到5%；高校科技成果转化率不到10%，而医药科技成果的转化率更是不足8%；医院、科研单位和企业之间利益分配方面缺乏沟通和融合，导致相当部分科研成果无法顺利向临床应用转化。部分科研单位和教学医院重“学术”轻“临床”。有些上述机构虽申请到专项的科研基金，但多用于撰写、发表更多的学术论文，而对科研成果如何转化为临床应用的产品和技术关心不够，缺乏相关的举措。各地对转化医学的认识存在差别，发展水平不均，缺乏高水平的专业人才，导致转化中心存在局限性，研究成果的转化率大为减低。
侯建明主任说，《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十二个五年规划的建议》中明确指出，“以转化医学为核心，大力提升医学科技水平，强化医药卫生重点学科建设”。国家卫计委也多次组织国内学术界召开转化医学领域的研讨会。为了更好地利用基础医学资源，实现实验室成果的转化价值，从而为人民健康造福，就如何加快我国“转化医学”的建设问题，侯建明主任提出以下建议：
一要重视转化医学理念，提高各地对转化医学的认识。政府部门可推广及创办此类杂志，通过网络媒介和纸刊读物，报道中国及国际转化医学领域的新进展。报道可为转化医学提供思路的疾病报告以及国际转化医学领域的培训课程和会议信息等等，促进各地转化医学机构对该理念的学习和了解。
二要因地制宜，充分利用教学医院建立转化医学中心，逐步发展为部级转化医学研究机构。据统计，目前我国已建立各类临床和转化医学中心/平台机构等129家，分布于全国21个省、市、自治区的大学院校、三甲医院和国家重点生物医院研究院，研究领域涵盖肿瘤、心血管疾病、神经系统疾病、代谢性疾病等。我国地广人多，病种资源丰富，而各转化中心独立研究难免局限，财力、物力、生物技术水平参差不齐。如今我国各转化医学机构已初具规模，现阶段应汲取美国、英国等国家转化医学研究的成功经验，避免各自为政，建立关联各转化医学研究中心的工作平台，整合研究资源，促进多学科、多部门机构及学者的自觉交叉合作，推动相关的数据共享，逐步形成部级的转化医学研究机构，提高综合实力，实现规范化管理，以获得更加丰富、可靠的科研成果，推动转化医学发展，继而提高疾病的诊疗水平。
三要设立专项基金，完善转化医学管理体制和扶持政策，加强转化医学平台设施建设。国家卫计委应重视建设投入，提供平台建设需要的管理、财政等相关体制政策的配套支持，配套先进的实验室和实验设备；同时设立专项资金投入，平衡企业、医院、科研单位之间的利益分配，以利于科研成果在国家财政的支持下顺利向临床应用转化，适当宣传推广，从而推动基础科研和临床诊疗的相互联系。
四要建设中国特色的转化医学运转模式，必要时政府部门介入管理协调。转化医学的实践中有必要强化学科交叉和团队合作的概念，为改进基础研究和应用领域相分割的局面，少不了行政管理部门的全程介入。通过对各转化医学研究平台的管理，遴选优势项目进入研究平台，根据执行情况，使完成研究的项目退出平台，进入下一阶段的研发，并使下一环节的团队进入平台开展深入研究，合理分配人力、物力和财力资源，有效推进转化医学在我国发展。
五应积极引进和培养转化医学人才，汲取国际的成功经验并展开交流，将先进理念和技术为我所用。转化医学的发展有赖于现在和未来转化医学人才的引进与培养。既要增强基础研究人员对临床知识的重视，又要提供临床医生进入实验室探索基础研究的机会，建立起转化医学从实验室到床边，再从床边到实验室的双向通道。国家应出台相应的教育改革和培训计划，培养具有创新能力的转化医学研究专业的临床医学科学家。临床医学科学家不但要精于医术，还应掌握科学研究的基本方法，在繁重的临床工作中敏锐发现问题，并找到准确的基础研究方法加以解决，甚至还需具备寻找合作伙伴，与企业、政府对话的能力。政府相关部门应当鼓励和提供国内专家和转化医学人才参加国外转化医学培训课程，参与国际交流，引进先进的科研技术和理念。
最后，还要选取一些贴近我国人民健康现状的优势学科为研究重点，取得成果后再逐步铺开。目前我国处于转化医学研究的发展初期，科研团队力量有待进一步发展壮大，因此，侯建明主任建议先从重点专科和主要病种入手，形成研究方向，因地制宜、统筹规划，不但可以合理利用医学资源，为大型医疗机构、企业和高校提供合作平台，也可避免形成不必要的竞争，同时有利于创造出改善人民健康现状的转化成果。
我国慢性病防治工作亟待加强
伴随工业化、城镇化、老龄化进程的加快，心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病、骨质疏松等慢性病发病率呈现快速上升且年轻化的趋势。据国家卫计委公布的资料显示，我国目前确诊的慢性病患者已经超过2.6亿人，因慢性病死亡占我国居民总死亡的构成已经上升至85%。据统计，2013年全球糖尿病在20岁至73岁成人中患病率为8.3%，患者人数已达3.82亿，而其中1.75亿（46%）没有得到诊治。2013年全球共有510万人死于与糖尿病相关的疾病，占所有死亡人数的8.39%。中国2013年糖尿病的患病人数为9840万，居全球首位。慢性病病程长、流行广、费用高、致残致死率高，若不及时有效控制，将带来严重的公共卫生问题。
据了解，近年来，我国卫生行政部门已采取了许多措施来积极应对慢病高发势头，开展了“中国居民营养与健康调查”，颁布了《慢病管理业务信息技术规范》，并启动“中国健康知识传播激励计划”，努力搭建全民健康教育的战略平台，心血管疾病、糖尿病、肿瘤等慢病的检测日趋完善，慢病防治工作已取得初步成效。
但侯建明主任表示，他通过调查发现，当前我国慢病防治工作仍面临着严峻挑战，仍存在国民认识不足、防治网络不健全、卫生资源配置不合理等问题。据侯建明主任介绍，百姓对慢病危害的知晓率低。据不完全统计，我国城乡居民对心血管疾病、糖尿病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等慢病的知晓率仅为46.01%，其中高血压病的知晓率为30.6%，治疗率为24.7%，控制率仅为6.1%；糖尿病的知晓率为36.1%，控制率为34.7%。此外，部分乡镇老年人口比例高，平均文化程度不高，健康意识薄弱，对慢病的知晓率更加匮乏。因此，许多慢性疾病无法早期诊治，出现一系列并发症，对患者造成巨大伤害甚至死亡，同时也加重了个人、社会的医疗负担。而且，慢病防治的人力、物力、财力仍显不足。我国人口基数大，街道社区多，流动人口多，社区卫生服务的医疗任务繁重；同时，政府拨付用于慢病防治的专项经费少，致使部分社区尚无法配备心电图机、血糖仪、放映设备等最基本的慢病监管、防治和宣教设备，而且从事该项目的专业人员少，工资待遇低，人员流失严重，还有健康检查与干预“脱节”，居民健康档案管理、利用率有待提高。目前，许多社区的居民健康档案不能完全做到电子化管理，对于慢病患者的随访存在缺、漏现象。此外，我国目前虽加大了对慢病的筛查力度，但存在“只检查、不干预”或“重检查、轻干预”现象，使筛查结果异常的人群没有得到及时的后续治疗和疾病宣教。
为积极做好慢性病预防控制工作，遏制我国慢性病快速上升的势头，保护和增进人民群众身体健康，促进经济社会可持续发展，侯建明主任在今年的全国“两会”上建议：
首先要把加强慢性病防治工作作为改善民生、推进医改的重要内容。加强政府领导，建立多部门齐抓共管的工作机制，采取一系列有效的政策和干预措施，遏制慢性病上升的势头。根据《中国慢性病防治工作规划（2012～2015年）》精神，制定切实可行的慢性病防治实施方案和防治评价体系，并将评价结果纳入绩效考核管理，扩大基本公共卫生服务项目内容和覆盖人群。建立以卫生行政部门为主导、以乡村和社区为基础、以居民为中心的，将预防、医疗、保健、康复、健康管理融为一体的，以高血压、糖尿病、肿瘤、精神卫生等为重点的慢性病综合防治服务模式；研究出台有利于慢性病防控和行为改变的政策措施；规范开展慢性病综合防控示范区创建工作等。
其次应积极开展全民健康生活方式行动，普及健康生活行为。建议在全国范围内大力推广全民健康生活方式行动，进一步扩大全民健康生活方式的覆盖面，帮助公众提高健康意识，实现自我管理。充分利用电视、网络等传媒，深入基层、农村开展慢病防治健康宣传，引导公众特别是缺乏运动的中年高危人群、影响全家营养摄入的家庭主妇、可塑性较强的少年儿童等重点人群，早诊断、早治疗，并实现自我管理，节约医疗资源，减少不必要的医疗开支。
另外，还要加大慢病防治经费投入和慢病管理队伍建设。建议政府加大对社区慢病防治的经费投入，逐步完善社区卫生服务机构慢病防治相关设备，同时增编岗位、施行财政补助，吸引医学专业人才到社区卫生服务机构工作。此外，应充分发挥各地三级甲等医院的优势，对社区、基层医生进行培训，及时传输国家关于慢病的治疗指南，鼓励三甲医院的青年医生下基层交流，协助基层卫生服务机构快速提高医疗水平，更好地为公众服务。
同时，还要建立并合理利用健康档案，搭建社区慢性防治平台。政府应加大卫生信息化投入，在社区建立居民慢病管理的电子档案，完善对患者病情的监测和记录，并逐步实现社区与医院之间的数据传输和网络交换，将医院和周边社区卫生服务机构链接，构建成一个电子大医疗网络系统，加强对患者的疾病管控和及时干预；这也有利于医院专科医生定期对慢病患者进行阶段性随访和调整治疗方案，指导基层全科医生对患者的专科治疗，最终实现“小病在社区，大病去医院，康复回社区”，使得有限的医疗资源利用最大化。
侯建明主任说，最后我们还需要重视对慢病患者的心理健康干预。据统计，约七成的慢病患者存在不同程度的心理障碍，或多或少地出现对疾病、对社会的不良情绪。这些不良情绪一方面来自于对疾病的错误认识，另一方面则是无法约束自身行为，无法改善不良生活习惯。对疾病的过分担忧或过分轻视都有可能造成疾病的不良结局。为此侯建明建议，卫生行政部门、医疗机构和社区卫生服务机构除了对疾病本身的诊治和管控之外，还应设立慢病患者的心理咨询窗口，帮助患者正确认识自身病情，减轻心理压力，调整不良情绪。
规范和扶持民营医院发展
记者了解到，近年来，国家通过将非公立医疗机构发展列入医疗机构设置规划、支持社会资本发展高端医疗服务、落实社会资本办医各项优惠政策等措施，助推民营医院快速健康发展。民营医院在补充公办医疗资源不足、促进基本公共卫生服务均等化和方便患者就医等方面发挥了积极的作用。但是，通过长期深入的调查，侯建明主任认为，民营医院仍面临着很多问题和困难。
侯建明主任指出，民营医院规模总体较小，整体实力不强。民营医院无论是规模、床位数、还是业务量等，都无法与公立医院相比，科研创新能力弱，竞争力不足；提供一般技术服务的多，拥有名专家和品牌特色技术服务的少；专业学科重叠设置，百姓需要的中医、康复、精神、儿科、皮肤病、老年病等则很少。
民营医院人才结构不合理，队伍极不稳定。民营医院引进人才难，留住人才更难。大部分民营医院的医技人员是由公立医院退休人员和学历层次较低的人员组成，中间层次技术骨干少，且人员流动性大，具有执业医师证书的年轻医务人员一有机会就流向公立医院。
而且，民营医院容易出现违法违规行为，面临信任危机。由于法律法规不健全、违法成本过低、监管不到位和急功近利经营模式等原因，一些民营医院出现了虚假宣传、乱收费、开大处方、谎说病情、滥检查、雇佣“医托”、恶意骗取医保等经营乱象，使民营医院的形象和信誉严重受损，以致病源少，面临很大的生存压力。
此外，民营医院还存在着税收优惠期过短的问题。3年优惠期后，很多民营医院还未从经营性亏损中摆脱出来，就要面对较高的税收，以致在与公立医院的竞争中处于劣势。医师多点执业政策执行不到位，真正申请多点执业的医师非常少。民营医院没有纳入全省医保联网，跨地区不能实现医疗费用刷卡直报，且很多地方对民营医院开具的税务发票不予报销，把一部分病源挡在民营医院的门外。
侯建明主任认为，应积极规范和扶持民营医院，使其尽快发展壮大，形成与公立医院相互促进、良性竞争、共同发展的格局，不断完善医疗卫生服务体系。针对上述问题，他提出了以下建议：
首先，我们要控制小、多、散重复投资，倡导“专、精、优”。在制定、修订区域卫生规划和其他医疗卫生资源配置规划时，要按照“服务上水平、规模上等级、质量上档次”的原则，对民营医院的数量、规模和布局进行科学规划，统一布局。优先鼓励举办康复、精神、妇儿、中医、护理、社区卫生服务机构等供需矛盾突出的医疗保健机构、特需医疗服务机构。一方面控制“小、多、散”的医疗机构设置，一方面鼓励发展规模较大或是一些专科特色明显、可以满足百姓需要的医院，引导有条件的民营医院向高水平、高技术含量、社会信誉良好的大型医疗集团发展。
其次，完善法律法规，提高违法成本。建议修订《执业医师法》《护士管理办法》《医疗机构管理条例》及其实施细则，增加“不遵守医疗技术规范的行为，如不写病历、不开处方、开大处方和做一些与疾病无关的检查等情况；出租及外包科室、恶意诊断、讲座行医、医托等行为”的条款和罚则；并借鉴国际上将虚假广告列为违法犯法行为的做法，进一步修订《广告法》《医疗广告管理办法》，加大虚假医疗广告处罚力度，提高违法成本，有效约束违法违规行为。
侯建明主任说，在上述措施的基础上，我们还要完善监管体制，促进民营医疗市场的规范发展。一是建议由卫生管理部门牵头，联合药监、工商、税务、物价、技术监督、医疗保险及行业协会等部门，建立民营医院管理委员会，增强管理效能。二是加大监管及对违法违规行为的处罚力度。重点加强对民营医院医生资质、医疗行为、医疗设备、药品准入管理及执业行为的监督。三是健全管理机制。进一步完善民营医院执业信息公示、诚信评价、不良行为记分和医师定期考核等制度。完善医保、新农合定点医院动态监管机制和年审制，从药价到诊疗全部与管理中心联网，卫生部门等可以有效监控其诊疗行为，避免过度诊疗、虚开药品等违法违规行为。四是建立有效的社会监督机制，通过投诉热线、信箱举报等形式，方便群众监督，并设立社会监督委员会，聘请社会监督员，加强对民营医院依法行医、诚信办医等方面的监督。五是建立和完善民营医院行业协会，开展民营医院咨询、评估、审计、服务等，逐步建立信用登记、信用评估、风险和预警管理等民营医院信用评价机构和管理制度。
此外，还要引导加强内部建设和管理，促进民营医院的可持续发展。要建立长效的人才引进机制，重点关注学科带头人和专业技术骨干，吸引具有扎实医学基础、精深临床专业理论、丰富实践经验的重点人才，有计划地吸收应届优秀大学毕业生和研究生。鼓励员工以人力资本出资入股，形成人力资本产权，并建立完善的人才培养体系，全面提高专业技术人员的医疗水平和创新能力。强化诚信优质服务，加强内部管理和医德教育，坚持把社会效益、维护群众利益、提高医疗水平、服务意识、构建和谐医患关系放在首位，用服务优、疗效好、价格低来遏制诚信危机。要着力改善科研软硬件，积极争取科研立项和课题；也可加强同科研能力强的公立医院之间的联系、协作，共同承担科研课题，提升医生的理论水平和业务素质。
